Resumen Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso (Campistol JM, et al. Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Nefrología. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2015.07.005)

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica definida por la tríada anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, en la que las lesiones subyacentes están mediadas por un proceso de microangiopatía trombótica (MAT) sistémico. Distintas causas pueden desencadenar el proceso de MAT que caracteriza el SHU.

En este documento consideramos SHU atípico (SHUa) como el subtipo de SHU en el que los fenómenos de MAT son fundamentalmente consecuencia del daño producido en el endotelio de la microvasculatura renal y de otros órganos por desregulación de la actividad del sistema del complemento. En los últimos años se han identificado diversas mutaciones en genes del sistema del complemento asociados a SHUa, que explicarían aproximadamente el 60% de los casos de SHUa, y se han caracterizado funcionalmente numerosas mutaciones y polimorfismos asociados a SHUa que han permitido determinar que la patología se produce como consecuencia de la deficiente regulación de la activación del complemento sobre las superficies celulares y que lleva al daño endotelial mediado por la activación del C5 y de la vía terminal del complemento.

Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la activación del C5, bloqueando la generación de la molécula proinflamatoria C5a y la formación del complejo de ataque de membrana. En estudios prospectivos en pacientes con SHUa su administración ha demostrado la interrupción rápida y sostenida del proceso de MAT, con una mejora significativa de la función renal a largo plazo y una reducción importante de la necesidad de diálisis y el cese de la terapia plasmática.

En función de las evidencias científicas publicadas y la experiencia clínica acumulada, el Grupo Español de SHUa publicamos un documento de consenso con recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad (Nefrología 2013;33(1):27-45). En la presente versión online del documento se actualizan los contenidos sobre la clasificación etiológica de las MAT, la fisiopatología del SHUa, su diagnóstico diferencial y su manejo terapéutico.

©2015 Sociedad Española de Nefrología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND.

Tratamientos frente al síndrome hemolítico urémico atípico

El tratamiento del SHUa debe contemplar 2 estrategias distintas: por una parte, medidas terapéuticas de soporte encaminadas a controlar las consecuencias del SHUa (fracaso renal agudo, hipertensión arterial, anemia, trombocitopenia, etc.), y el tratamiento específico para frenar y revertir la situación de MAT. En este apartado revisaremos las opciones específicas para controlar el SHUa:

• • Terapia plasmática.
• • Eculizumab

Recomendaciones para el manejo del Síndrome Hemolítico Urémico Atípico

Desde la aprobación en el 2011 en Europa y España de la indicación de Eculizumab para el tratamiento del SHUa por parte de la EMA y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)³, Eculizumab ha permitido mejorar sustancialmente el manejo y el pronóstico de los pacientes con SHUa, ya que la indicación aprobada autoriza su uso en primera línea. A continuación, se presentan recomendaciones para el tratamiento del SHUa realizadas por los autores del presente documento a partir de las evidencias disponibles y la experiencia clínica acumulada.

Considerando las dificultades técnicas de la realización de TP en pacientes pediátricos (por el tamaño corporal) y sus potenciales complicaciones, así como por la superioridad de Eculizumab en la recuperación de la función renal (y el consecuente mejor pronóstico), el uso precoz en primera línea de Eculizumab en esta población está especialmente indicado, evitando la realización de RP. En consecuencia, ante la sospecha fundada de SHUa en un paciente pediátrico se recomienda iniciar precozmente la administración de Eculizumab como tratamiento de elección en primera línea (fig. 5)⁹¹. En los pacientes adultos con sospecha de SHUa se recomienda iniciar precozmente Eculizumab, previo inicio de RP⁹⁰.

Los RP solo se recomiendan en adultos cuando el diagnóstico no está claro. En este sentido, el Grupo Francés de Estudio del SHUa recomienda transferir al paciente a Eculizumab cuando tras el quinto RP no se logra normalizar las plaquetas o los niveles de LDH, o reducir la creatinina plasmática ≥ 25%^93.

Cuando el diagnóstico de SHUa es inequívoco (historia personal o familiar positiva o recurrencia de la enfermedad tras el TR), el tratamiento de elección es Eculizumab. La precocidad en su administración garantiza la reversibilidad del cuadro hematológico y evita la lesión renal.

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